Horlama ve Uyku Apnesi

Horlama ve Uyku Apnesi
Beyin aktivitesinin uyku ve uyanıklılık hali olmak üzere birbirinden ayrı iki fazı bulunmaktadır.Uyku hastalıkları sınıflandırmasında 4 ana hastalık grubu tanımlanmıştır:1. Dissomniler: Hastanın uykuyu başlatma ve devam ettirme sorunu vardır. İnsomnia (uykusuzluk) veya hipersomnia (gereğinden fazla uyuma) şikayetlerine yol açan primer uyku bozuklukları bu hastalık grubuna girmektedir. Uyku bozukluklarının en büyük kısmını içeren disomniler içerisinde obstrüktif uyku apnesi sendromu, santral uyku apnesi sendromu ve santral alveoler hipoventilasyon da bulunmaktadır.2. Parasomniler:Parasomniler uyku ortasında santral sinir sisteminin aktivasyonu ile ortaya çıkan uyanma bozukluklarıdır. Bruksisizm (uykuda diş gıcırdatma), kabuslara bağlı olarak uyanma, uykuda enürezis, apne gibi solunum bozuklarının eşlik etmediği basit horlama, uykuda ani ölümler (Sudden Death Sendromu) bu gruba ait rahatsızlıklardır.3. Psikolojik, nörolojik veya diğer medikal hastalıklara bağlı uyku bozuklukları: Bu hastalarda rastlanılan uyku bozuklukları altta yatan diğer bir rahatsızlığa bağlıdır. Uyku bozukluğu sadece semptomlardan birini teşkil etmektedir. Kronik akciğer hastalığı, mide ülserleri, gastroösefagial reflü hastalığı (GÖRH), Parkinson Hastalığı, bunama, alkol bağımlılığı, anksiyete bozuklukları gibi rahatsızlıklar bu grupta incelenir.4. Olası uyku bozuklukları: Gereğinden az veya fazla uyuma gibi çok da patolojik olmayan, bir hastalık olarak nitelendirmek için gerekli bilginin mevcut olmadığı uyku bozukluğu problemlerini içerir.Toplumun genel sağlık ve sosyoekonomik seviyesinin yükselmesi ile beraber horlama ve uyku sırasında solunumun durması (apne) şikayetiyle doktora başvuran hastaların sayısında artış meydana gelmiştir. Uyku fizyolojisinin ve bozukluklarının tanınmasındaki gelişmeleri takiben horlama ve hava yolunda tıkanmaya bağlı uyku apnesi sendromu sıklıkla tanı konulan bir hastalık haline gelmiştir.TANIMLAR:Horlama: Üst solunum yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen sesli uykuApne: Burun ve ağız solunumunun 10 saniyeyi geçecek şekilde durmasıApne indeksi: Uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısıHipopne: Hava akımında %30-50 oranındaki azalmanın 10 saniyeden uzun sürmesi hali. Solunum hareketinin azalması ya da kandaki Oksijen doygunluğunun (O2 saturasyonu) azalması olarak ta ifade edilebilir.RDI: (Respiratory Disturbance Index) bir saatte oluşan apne ile hipopne sayılarının toplamıdırKBB branşını ilgilendiren uyku bozuklukları basit horlama, üst solunum yolu direnç (rezistans) sendromu ve obstrüktif uyku apnesi sendromudur.Basit Horlama:RDI’in 5’in altında olduğu,Uyku esnasında kandaki Oksijen doygunluğunun (saturasyon) hep %90’ın üzerinde seyrettiğiNefes alma esnasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10cm su seviyesinin altına düşmediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir .Üst Solunum Yolu Direnç (Rezistans) Sendromu:RDI saatte 5’in altında,Oksijen saturasyonu %90’ın üzerinde seyrederkenYemek borusunda ölçülen basıncının eksi 10cm H2O nun altına düşmesi halinde üst solunum yolu direnç sendromundan bahsedilir.Bu hastalarda horlamanın yanı sıra uyanma periyotlarında ve diaframda elektrik aktivitesinde artma vardır.Obstrüktif uyku apnesi sendromu:RDI’ın 5’in üzerinde olması veOksijen saturasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır.Uyku apnesi; apne (solunumun tam durması) indeksine göre;Apne indeksi: 5-20 arasında ise hafif,20-40 arasında ise orta,40’ın üzerinde ise ağır uyku apnesi olarak değerlendirilir.Bu hastalarda apnenin yanı sıra hipopnenin de önemli olması sınıflandırmada apne ve hipopne sayılarının toplamı olan RDI indeksinin kullanılmasını daha anlamlı kılmaktadır. Buna göre,RDI: 5-30 arasında ise hafif,30-50 arasında ise orta,50 den yüksekse ağır bir uyku apnesinden bahsedilirO2 saturasyonu: %85’in altına düşerse orta derecede,%60’ın altına düşerse ağır bir uyku apnesi söz konusu olurGÖRÜLME SIKLIĞIUyku üzerinde yapılan araştırmaların artmasıyla horlama ve uyku apnesinin beklenenden daha yaygın olduğu saptanmıştır. Sıklıkla karşılaşılan basit horlama aslında hafif şiddetteki uyku apnesi olabilmektedir. İtalya’da yapılan bir çalışmaya göre erkeklerin %24’ünde, kadınların %14’ünde horlama olduğu tespit edilmiştir. Otuz yaş altındaki erkeklerde basit horlama oranı %10 iken 60 yaşın üzerindeki erkeklerde oran %60’a kadar çıkmaktadır.Horlama ile kilo ilişkisi araştırıldığında ideal kilolarının %15 daha fazlasına sahip olan insanlarda horlama ve apne sıklığının arttığı gösterilmiştir.Amerika’da 30-60 yaşları arasında erkeklerin %24’ünde kadınların %9’unda apne indeksi 5 ve üzerinde bulunmuştur. Hafif şiddetteki uyku apnesine sık rastlanırken orta ve ağır derecedeki uyku apnesine daha az rastlanılmaktadır. Orta derecedeki obstrüktif uyku apnesine erişkin erkeklerin %2’sinde rastlanırken 35-60 yaş grubundaki erkeklerde ağır derecedeki uyku apnesi %0.3 oranında izlenmektedir.BULGULARHastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Hastalar gece uyku zamanı ne kadar uzun olursa olsun gün içerisinde de uyku problemi çekerler. Gece uykuları iyi olmadığından sabahları dinlenememiş olarak kalkarlar. Apne indeksi ve/veya RDI’i çok yüksek olan hastalarda konuşma esnasında ve araba kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Sabah belirgin olup daha sonra hafifleyen baş ağrısı %20 oranında izlenmektedir. Gün boyu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu eşlik eden başlıca bulgulardır.Uyku apnesi olan hastaların trafik kazası yapma ihtimalleri normal insanlara göre 2-7 kat daha fazladır.Hastaların doktora başvurmasına neden olan en önemli şikayet ise horlamadır. Hastanın yatak partnerinin de görüşmede bulunması doğru bir hikaye alma açısından önem arz eder.Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, bilişsel yeteneklerde azalmaya, saldırganlığa ve depresyona da yol açabilmektedir. Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarına da sık rastlanır. Cinsel fonksiyon bozukluğunun altında yorgunluk, isteksizlik, psikolojik rahatsızlıklar ve uykusuzluk ile ortaya çıkan hormonal değişiklikler bulunmaktadır.Gece sık idrara kalkma uyku apnesi sorunu olan hastalarda sıkça gözlenen bir bulgudur. Özellikle çocuklarda kanda karbondioksit miktarının artmasıyla mesane kasılma bozuklukları, sık idrar kaçırma, erişkinlerde ise sık idrara kalkmaya neden olur.Bu hastalarda sıklıkla görülen yağ metabolizması bozulmaları sonucunda hastalar kilo almaya devam ederler. Kilo problemi arttıkça metabolizma değişiklikleri belirgenleşerek hastanın kilo vermesini gittikçe güçleştirir. Göğüs ve ense kısmında belirgin olarak ortaya çıkan gece terlemesi bu tip hastalarda görülen diğer bulgudur.Uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda negatif göğüs içi basıncın artmasıyla birlikte gastroösefageal reflü problemi de (GERD) gündeme gelmektedir. Reflünün tedavi edilmesiyle apne bulgularında polisomnografik olarak %30’a varan düzelmeler tespit edilmiştir.Yüksek tansiyon, akciğer hipertansiyonu, kalp ritim bozuklukları, kalp damar rahatsızlıkları ve inme gibi problemlere de uyku apnesi sendromlu hastalarda sıkça rastlanmaktadır. Apne indeksi 20’nin üzerinde olan hastaların ölüm riski de normale göre çok yüksektir; dolayısıyla hastaların biran önce tedavi edilmeleri gerekir.TANIUyku apnesi sendromu karmaşık olabilen ve pek çok sistemi ilgilendiren bir rahatsızlıktır. Hastalara tanı koymada başvurulan belli başlı tanı yöntemleri şunlardır:1. Genel fizik muayene2. KBB muayenesi3. Bükülebilen fiberoptik endoskopla burun yolu ile yapılan muayene4. Görüntüleme yöntemleri (Tomografi, MRI, yüz yapılarının ve hava pasaj boyutlarının ölçülmesi - Sefalometrik analiz)5. Polisomnografi (Uyku testi)1. Genel fizik muayene:Uyku apnesi sendromu kompleks bir hastalık olup pek çok farklı nedene bağlı oluşabilmektedir. Bu nedenle hastaların sadece üst solunum yollarının muayenesi tanı ve tedavinin planlanmasında yeterli olmayacaktır. Hastanın alkol kullanımı, son aylarda belirgin olarak kilo alıp almadığı ve metabolik durumu (şeker hastalığı, tiroid hastalıkları) sorgulanmalı gerektiğinde biyokimyasal testler yapılmalıdır. Hastanın bulunduğu ruh halinin de şikayetleri artırabileceği göz önüne alınarak depresyonda olup olmadığı ve yatıştırıcı ilaç kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır.Hastanın genel durumu (şişmanlık-obesite, alt çene pozisyonu, üst çene gelişme bozuklukları olup olmadığı) ve solunumda tıkanan bölgenin tayini, tedavi yaklaşımının seçimini ve başarısını belirlemede önemlidir.Bir çok çalışma kan basıncı ile uyku apnesi sendromu arasında bir ilişkinin bulunduğunu göstermiştir. Kan basıncını artıran hormonların artışından dolayı sadece gece değil gün boyu da tansiyon yüksek seyreder.Boy-kilo ve boyun kalınlığı: Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastaların boy, kilo ve boyun çevresinin ölçülmesi önemlidir.Erişkin erkeklerde boyun çevresinin 43.18 cm den büyük olması bir risk faktörü olarak değerlendirilir. Bu gruptaki erkeklerin %30’unda uyku apnesi sendromu saptanmıştır. Kadınlarda ise kritik değer 38.10 cm dir.Horlama ve uyku apnesi sendromunda önemli bir parametre olan boy-kilo arasındaki oranın en pratik ölçüm metodu kg/m2 olarak belirtilen vücut kütle indeksi (Body Mass Index – BMI,) hesaplanmasıdır. 20 yaşından büyük erişkinlerde ortalama BMI 25.5kg/m2 civarındadır. Erkeklerde BMI’nin 27.8 kadınlarda 27.3’ün üzerinde olması şişmanlık olarak değerlendirilir.2. KBB muayenesi: Üst solunum yolu sert bir kemik-kıkırdak iskelet ile bunlara bağlanan yumuşak dokulardan oluşmakta burun ve dudaklardan başlayıp gırtlakta (larinks) sonlanmaktadır. Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastada üst solunum yolunun ayrıntılı bir muayenesi gerekir. Muayenenin uykuda gerçekleştirilmemesi nedeniyle muayene ile uyku apnesi sendromu tanısı koymaktan çok tıkanma ve çökme bölgelerinin ortaya konması amaçlanır.Yüz iskelet yapısı: Hastanın ilk muayenesinde üst çene ve alt çene yapısı ile dişlerin kapanma ilişkisi kabaca değerlendirilir. Yüz iskelet yapısında problem olduğu düşünülen hastalarda ise sefalometrik çalışma yapılmalıdır.Üst çene gelişme yetersizliği ve alt çenenin arkada yerleşimi (retrognatizm) değerlendirilmelidir. Retrognatizmi olan hastalarda dil ve yumuşak dokular arkaya doğru yer değiştireceğinden boğaz ve dil kökü seviyesinde tıkanma gelişir.Burun Muayenesi: Burun içi patolojiler burunda tıkanma oluşturmalarının yanı sıra burun direncini yükseltmek suretiyle boğazdaki negatif basıncın derecesini artırarak bu bölgede çökme ve tıkanmaya yol açarlar. Ayrıca tedavide uykuda sürekli pozitif hava basıncı sağlayan cihaz (CPAP= Continuous Positive Air Pressure) kullanacak hastalarda burun anatomisinin değerlendirilmesi ve ciddi problemlerin düzeltilmesi gereklidir. Aksi takdirde cihazdan arzulanan sonuç alınamayacaktır. Burun muayenesinde, dış çatı, burun içi perde (septum), burun içi hava akış kanalları (valflar) ve burun etleri (konkalar) değerlendirilmeli, gerektiğinde sert ve veya bükülebilir endoskoplarla muayeneye yapılmalıdır.Ağız ve Boğaz Muayenesi: Uyku apnesi hastalarında çoğunlukla problemin bulunduğu boğaz bölgesinin muayenesinde damak arkası ve dil arkası dikkatle değerlendirilmelidir. Uyku apnesi sendromunun tedavisinde birçok cerrahi tekniğin uygulandığı bu bölgelerin iskelet ve yumuşak doku yapısının muayenesi ve uykudaki problemin ne kadarından sorumlu olduklarının ortaya konulması şarttır.Ağız boşluğunun muayenesi dil ve yumuşak damağın doğal pozisyonunun tayini ile başlar. Dilin büyüklüğü ve pozisyonu saptanmalıdır. Dilin yerleşimi dişlerin kapanma düzlemine (oklüzal plan) göre değerlendirilmelidir. Normal boyutlarda ve pozisyondaki dil oklüzal plandan daha aşağıda yerleşmiştir. Diş kapanma düzleminin üzerinde yerleşen bir dil mevcutsa büyük bir dilden bahsetmek mümkün olur. Dil pozisyonuna göre yapılan değerlendirmede Mallampati Sınıflaması kullanılmaktadır.Yumuşak damak, bademcikler, küçük dil ve boğaz arka duvarının çevrelediği bölge incelenmelidir. Yumuşak damak yapı itibariyle çok farklı görünüme sahip olabilir. Kabaca düşük, kalın, iki parça ya da arka duvara yakın yerleşimli olarak sınıflandırılabilir.Küçük dilin (uvula) boyutu 1cm’yi aşıyorsa uzun olarak kabul edilmelidir.Bademciklerin (tonsiller) büyüklüğü de önem taşır. Boğazı dolayısıyla solunum yolunu daraltan tonsiller de az yada çok horlama ve uyku apnesinden sorumludurlar. Özellikle tonsil üst bölümünün boğaza doğru yaptığı kabarıklığın derecesini değerlendirmek gerekir.Dil Kökü (Hipofarenks) muayenesi: Bu bölgenin değerlendirilmesi en iyi bükülebilir (fleksible) fiberoptik endoskop ile yapılmaktadır.3. Fleksible fiberoptik Nazofaringolaringoskopi:Muayenenin en önemli aşamalarından bir tanesini teşkil eder. Bu muayenede ağız hafif açık doğal pozisyonda iken burundan girilerek damak arkası ve dil arkası bölgeleri değerlendirebilmek mümkün olmaktadır.Fleksible fiberoptik nazofaringolaringoskopinin en önemli parçalarından birisi de Müller manevrasıdır. Burun, geniz, damak arkası ve dil arkası endoskopi ile incelendikten sonra Müller manevrasına geçilir. Bu manevra ile boğazın negatif basınç ile çöken ve tıkanmaya neden olan bölümlerinin tayini ve çökmenin ciddiyeti tespit edilir. Endoskop burun yoluyla genize doğru ilerletilir damak arkası bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Manevrada, burun delikleri doktor tarafından kapatılmış haldeyken hastanın ağzını kapatması ve takiben yutkunması veya emme hareketini yapması istenir. Damak arkası ve dil arkası için müller manevrası tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan çökme değerlendirilir. Manevra esnasında alt çenenin hasta tarafından öne ilerletilmesiyle dil arkası bölgedeki değişiklikler saptanabilir. Çöken kısım hastanın pozisyonuna göre ve uykuda değişiklik gösterebilir.4. Radyolojik görüntüleme yöntemleri:Sefalometrik analiz amacıyla kullanılan konvansiyonel grafiler ve CT-MRI başlıca radyolojik görüntüleme metotlarıdır. Günümüzde birçok hastalığın tanısında vazgeçilmez olan CT ve MRI’ın uyku apnesi sendromunda bilimsel araştırma dışında pek yerleri bulunmamaktadır.Sefalometrik analiz: Sefalometri üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak dokularını değerlendirmede yaygın olarak kullanılan standart bir yan grafidir. Baş sabit iken ve nefes verme bitiminde çekilmelidir. Nefes alma ve verme esnasında yumuşak dokuların hareketiyle üst solunum yolu pasajı değişkenlik gösterdiğinden en uygun sonuç nefes verme aşaması sonunda elde edilir.5. Uyku Analizi Testi (Polisomnografi):Daha önce bahsedilen muayene yöntemlerinden obstrüksiyonun yerini tespit etmede faydalanılırken uyku analizi gerçek tanıyı koyar. Uyku apnesi sendromu tanısını polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak mümkün değildir.Dört önemli polisomnografi tipi vardır;Level 1 olarak adlandırılan ve uyku apnesi sendromu için altın standart kabul edilen komple uyku analizinde EEG, elektroolfaktogram, EMG, göğüs ve karın hareketleri, nazal ve/veya oral hava akımı, oksimetre, EKG ve pozisyon monitorize edilir. Uykunun başlangıcı ve evreleri, ekstremite hareketleri, kardiak aritmiler, obstrüktif ve santral apne nöbetleri, desaturasyon miktarı değerlendirilir. Level 1 polisomnografinin dezavantajı hastane ortamında bir gecenin geçirilme zorunluluğu, yetişmiş eleman ve fiziksel ortamın bulunması gerekliliğidir. Yeni gelişen yazılımlarla elde edilen verilerin analizi oldukça kolaylaşmıştır.Level 2 test hastane dışında ama tüm parametrelerin incelenmesini içerir. Daha doğal bir ortamda testin yapılıyor olması ve maliyet düşüklüğü bu testin avantajlarıdır. Level 2 polisomnografide problem verilerin yeterince elde edilemesi ve/veya kaybolmasıdır. Bu da sıklıkla testin tekrarlanmasına yol açar.Level 3 polisomnografide hasta yine evde testi uygular ancak sınırlı sayıda parametre incelenir (obstrüktif-santral apneler, O2 saturasyonu, bradikardi-taşikardi ve pozisyon değişiklikleri gibi). Uyku evreleri ve aritmi ile ilgili bilgi alınamadığından değeri sınırlıdır.Level 4 polisomnografide ise sadece 1-2 parametre gözden geçirilmektedir (nabız ve O2 saturasyonu gibi). Çok ucuz bir teknik olmasına karşın hafif-orta şiddetli uyku apnesi sendromlu hastalar gözden kaçırılabilir.REM (Rapid Eye Movement) ve non REM uykularını içeren 3-4 saat süren bir uyku analizi uyku apnesi sendromu tanısını koymak için yeterlidir. REM uykusunda faringeal hava yolu hareketsiz (atonik) kalır, non REM uykuda ise gerginlik azalmış olsa da vardır (hipotoniktir). Dolayısıyla üst solunum yolu çökmesi REM uykusunda daha belirgin olur. REM uykusunu içermeyen testler tekrarlanmalıdır. Polisomnografi oldukça hassas bir testtir, ardışık gecelerde testin tekrarlanmasının tanıyı değiştirmediği sadece RDI’de hafif oynamaların olduğu tespit edilmiştir.TEDAVİHorlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve tıkanmanın yerine göre tedavi çok farklı alternatifler içermektedir.Hastalarda başvurulan tedavi yöntemlerini şu başlıklarda incelemek mümkündür:A)Genel önlemlerB)Özel Tedaviler: 1) Medikal ajanlar2)CPAP (continuous positive air pressure) cihazı3)Ağız – burun içi apareyler4)Cerrahi yöntemler: i.Retropalatal bölge cerrahisiii.Retrolingual bölge cerrahisiiii.Burun cerrahisiiv.TrakeotomiA) Genel önlemler:Genel önlemlerin başında kilo vermek gelir. Horlama ve uyku apnesi sendromu hastalarının çoğunluğu normal kilolarının hayli üzerinde olan hastalardır. Kilo vermenin sadece diyetle yapılması mümkün olmayıp günlük aktiviteninde artırılması ve bu yaşam stilinin rutin hale getirilmesi gerekmektedir; Aksi takdirde diyetin sonlandırılmasıyla beraber eski sorunlar tekrar ortaya çıkacaktır. Bu aşamada özellikle ciddi obes hastaların diyetlerinin düzenlenmesinde profesyonel yardım almaktan kaçınılmamalıdır. Kilo vermeyle süreklilik arz eden bir iyileşme tespit edilemeyen hastalar da mevcuttur. Normal kiloda olan hastalarda daha çok bir iskelet sistemi patolojisi üzerinde durulmalıdır.Alkol ve yatıştırıcı ilaç kullanan hastalarda horlama şikayetleri ve uyku apnesi sendromu daha ağır seyreder. Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve yatıştırıcı etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir.Üzerinde durulması gereken diğer bir nokta gece yatış pozisyonudur; Sırt üstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından da ifade edilmektedir. Yan pozisyon tavsiye edilen uyku pozisyonudur. Sırtüstü pozisyonundan kurtulmak için sırta yastık koymak, pijamaya top dikmek gibi metotlar önerilmektedir.Soruna eşlik edebilecek dahili problemler de saptanıp tedavi edilmelidir. Akromegali ve hipotiroidizm gibi hastalıklar başlıca apne sebepleri olabileceğinden tedavileri önem taşır. Hastaların alerjik veya damar genişlemesine bağlı burun tıkanıklıkları mevcut semptomları artıracağından mutlaka kontrol altına alınmalıdır.B) Özel Tedaviler:1) İlaçlar (Medikal ajanlar): Horlama ve uyku apnesinde asetazolamid, teofilin, buspiron, medroksiprogesteron, nikotin ve protriptilin gibi birçok ilaç kullanılmış yan etkileri de gözönünde bulundurulunca uzun sürecek bir tedavi şemasında yerlerinin olmadığı kanaati hakim olmuştur. Çeşitli nedenlerle cerrahi uygulanamayan, CPAP kullanamayan ve hafif uyku apnesine sahip hastalarda teofilin kullanılabilmektedir. Sadece Asetozolamid’in hipopne indeksini düşürdüğü saptanmıştır. Asetazolamidin semptomları düzeltemediği ve çok iyi tolere edilmediği belirtilmiştir. Protriptilinin semptomlarda iyileşme sağladığı ancak apne indeksinde değişiklik yaratmadığı gösterilmiştir. Tüm bu ilaçlarda amaç REM zamanının kısaltarak kas gerginlik kaybını önlemektir.Yine son zamanlarda horlamanın çözümü için yüzey gerilimini azaltan bitkisel kaynaklı ilaçlar piyasaya sürülmüştür. Yatmadan önce ağıza sıkılarak kullanılan bu ilaçlarda amaç boğaz bölgesinin yağlandırılmasıyla sürtünmeyi azaltmak; horlama sırasındaki ses şiddetini düşürmektedir. Basit horlama olgularında rahatlıkla kullanılabilecekken uyku apnesine etkisi fazla olmamaktadır.2) CPAP (continuous positive air pressure): Uyku apnesi sendromu hastalarında cerrahiye alternatif bir yaklaşımdır. Uyku apneli hastalarda özellikle de REM uykusunda oluşan negatif basınç üst solunum yollarının çökmesine yol açar. CPAP’da cihazla sağlanan pozitif basınçla nefes alma sırasında hava yolunda çökmeye neden olan negatif basıncın dengelenerek pasajın açık tutulması hedeflenir. Cerrahiyi kabul etmeyen, cerahiden yeterince fayda görmemiş veya cerrahi yapılamayan hastalarda CPAP kullanılmalıdır. Ayrıca cerrahiye hazırlanan hastalarda da geçiçi olarak CPAP kullanılabilir.Hastaya uygulanacak basıncın ayarlanması için hasta bir gece hastaneye yatırılarak polisomnografik monitörizasyona alınır. Basınç 4cm H2O’dan başlanarak kadameli olarak artırılır. Horlama, hipopne ve apnenin ortadan kalktığı basınç tespit edilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında ek olarak Oksijen verilmesi gerekebileceğinden O2 saturasyonu takip edilir.CPAP’ın kullanımını kısıtlayan hasta uyumudur. Cihazın her gece düzenli olarak kullanılması burun içinde ödeme, kurumaya ve kanamalara yol açabilir. CPAP’da bu günlük problemlerin de eklenmesiyle hasta uyumu %60-80 arasında kalmaktadır. Bazı hastalarda CPAP kullanımı öncesinde burun içi tıkayıcı problemlere yönelik ameliyat yapılması da gündeme gelebilmektedir.3) İntraoral-nazal apareyler:Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren ağız içi apareylerin dili öne çekenler ve alt çeneyi öne çekenlerolmak üzere başlıca iki tipi vardır. Alt çenenin öne gelmesi boğaz ve dil kökünde hacmi artırırken dilin öne gelmesi ile dil kökü ve boğazın yanında damak arkası bölgede de genişleme olmaktadır. Amerika uyku hastalıkları birliğinin bu konudaki tüm araştırmaları toplayarak yaptığı inceleme sonucunda basit horlaması olan hastaların %73-100 arasında bu tür apareylerden fayda gördüğü ortaya konmuştur (38). Yine bu araştırmada herhangi bir apareyin diğerlerine oranla belirgin bir üstünlüğünün bulunmadığı belirtilmiştir. Uyku apnesi sendromunda ise hafif-orta şiddetli olgularda faydalı olabilecekken ağır olgularda faydasının bulunmadığı düşünülmektedir.Tükürük salgısında artış, ağız kuruluğu, adaptasyon güçlüğü gibi erken dönem yan etkilerinin dışında en önemli problem uzun süre kullanımla ortaya çıkan çene eklem rahatsızlıkları ve dişlerin yer değiştirmesiyle ortaya çıkan oklüzyon bozukluklarıdır. Bu uzun dönem komplikasyonları nedeniyle protez uygulanmasının bir diş hekimi tarafından gerçekleştirilmesi uygun olacaktır. Damak kubbesi çok kavisli olan, uzun küçük dile ve büyük tonsillere sahip hastalar bu tür apareyleri rahat kullanamazlar dolayısıyla bu tür hastalarda diğer tedavi seçenekleri değerlendirilir.Yine bazı basit horlama olgularında burun apareyleri kullanılarak burun hava akımının artırılması ve horlama şikayetinin azaltılması beklenir. Sadece izole burun içi deformitesi olan hastalarda kullanılmasının anlamı vardır.4) Cerrahi yöntemler:Horlama ve uyku apnesi hastalarında cerrahi yaklaşımın değerlendirilmesi birçok faktöre bağlıdır. Öncelikle hastaların şikayetleri basit bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği bir klinik tabloya kadar değişkenlik göstermektedir.Aynı zamanda probleme neden olan tıkanma alanı tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.Hastanın genel durumu ve diğer medikal problemleri cerrahi kararı vermede belirleyici olabilmektedir.Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık grubunda ameliyat kararında etkili olan durumlar şu şekildedir:a. RDI’ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olmasıb. Oksijen saturasyonunun %90’ın altında olmasıc. Gün boyu uyku halinin günlük hayatı etkilemesid. Belirgin kalp ritm bozukluğu olmasıe. Hastada belirgin anatomik problemin olmasıf. Diğer tedavi metodlarından fayda görmemiş olmasıg. Ameliyatın yapılmasına engel teşkil edecek tıbbi problemin bulunmaması